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miércoles, 2 de abril de 2014

Cobrar por el abuso de servicios sanitarios: la polémica está servida

El último día de marzo salió en las noticias el señor presidente de la Organización Médica Colegial opinando que se debería cobrar a los usuarios que abusen de la asistencia sanitaria.

Casi nada. La polémica está servida. Como con otros muchos temas, si las tripas hablan antes que la cabeza, lo primero que le sale a una es "¡pues claro que sí! es que no puede ser el plan", mientras que se te vienen a la cabeza listas de espera, salas de espera abarrotadas y demoras interminables y a veces inaceptables.

Pero luego viene la cabeza y habla también. Porque la dificultad estriba en definir "abuso". Hay que ponerle el cascabel al gato, y a ver quién y con qué criterios se va a establecer qué es abuso. El usuario acude para recibir asistencia sanitaria, programada o urgente; o bien llama para recibir asistencia en su domicilio. Es su derecho.
Uno de los aspectos más conflictivos pudiera ser precisamente el de la asistencia urgente, puerta por la que en otras ocasiones ya he comentado aquí que creo que entran usuarios con prisa, no con un verdadero motivo de asistencia urgente.
Por ese lado, eso es un abuso de los servicios sanitarios. Sabes que lo que te ocurre no es urgente, casi seguro que tampoco grave, pero quieres que te lo solucionen YA.
Por otro lado, el usuario no tiene por qué saber qué es urgente o no, o potencialmente grave o no. Salta a mi cabeza un señor que hace unos años acudió a las urgencias del centro de salud en que trabajaba por entonces a las cuatro de la mañana, pidiendo perdón por acudir por un mareíllo, decía, y seis horas después llevaba un marcapasos que le pusieron por un bloqueo auriculoventricular completo; sin el cual, dicho sea de paso, seguramente se hubiera muerto del mareíllo.
Por otro lado, no todas las urgencias, incluso las que lo son, requieren asistencia hospitalaria. Muchas de ellas se pueden solucionar en el centro de salud. La asistencia hospitalaria es brutalmente más cara. No sólo lo que cuesta la asistencia concreta de esa persona, lo que cuesta mantener abierto el chiringuito.
Un ejemplo sencillo: un paciente con un cólico nefrítico no complicado en el centro de salud se tratará con los analgésicos que precise, y se hará una tira reactiva de orina. Al cabo del rato se irá sin dolor o con un dolor tolerable para estar en su domicilio; en el caso de que la analgesia no sea suficiente o parezca de alguna forma complicado, será trasladado al centro hospitalario más cercano, pero por suerte, esos son los menos. Un paciente con un cólico nefrítico que se vaya directo al hospital, tiene bastantes posibilidades de ser tratado con más medicación, alguna de uso exclusivamente hospitalario, y que se le haga una analítica de sedimento y anormales en orina (más cara que la tira), una radiografía de abdomen, una ecografía renal y, como se descuide y en el sedimento salga algún leucocito, un urocultivo.
¿Por qué ocurre eso? Pues en mi modesta opinión, porque en Atención Primaria estamos acostumbrados a manejar un mayor margen de incertidumbre (tenemos menos medios de conseguir certeza) y porque todos tenemos obligación de medios (que no de resultados), y en el hospital hay más medios.
Pues una forma de reducir el gasto en urgencias hospitalarias sería que la asistencia hospitalaria urgente fuera derivada desde el medio prehospitalario, a criterio facultativo. ¿Cómo lo veis?

Y, aunque más arriba he reconocido que hay mucha patología que hasta que no es valorada no se puede saber si la asistencia urgente es apropiada o no, igualmente es cierto que hay mucha otra que claramente no lo es. Y eso se podría comprobar con un triaje adecuado. Voy a utilizar ejemplos reales de MI práctica diaria: señor de treintaytantos años que un día a las seis de la mañana desea ser valorado porque le duele un codo desde hace seis meses, sin haber acudido a su médico de atención primaria en todo ese tiempo porque no le duele tanto como para tomar analgésicos. Señora de cincuentaytantos años que en la tarde del día de Nochebuena desea que hagan desaparecer la rojez que tiene sobre las cejas y en el dorso de la nariz. Señor policía nacional que a las cinco de la mañana, que es cuando acaba el turno, desea que el traumatólogo le valore un problema de menisco que tiene hace varios años, con una resonancia si es posible, porque a esa hora es cuando él acaba el turno y le viene bien para irse a dormir.
Esos son, de nuevo en mi opinión, obvios casos de abuso de las urgencias (hospitalarias en los tres ejemplos). Desde triaje podría perfectamente darse el alta, descartando patología urgente que requiera atención hospitalaria. ¿Que aun así insiste en ser visitado por un médico? Vale, ese usuario quiere un médico privado, a su disposición 24 horas, y eso hay que pagarlo. Se le explica, pasa por caja y se le valora. Pero no un copago simbólico, moderado, no: lo que cuesta una consulta en un médico privado, que es lo que están queriendo utilizar, con su plus de nocturnidad y de presentarse sin cita previa.
No creo que esto atente contra la equidad, claro que me doy cuenta que el que no se lo pueda permitir económicamente no pagará 100€ o más por una visita abusiva en un servicio de urgencias. Pienso que habrá que ser muy melón para insistir en ser valorado en una urgencia hospitalaria a precio de consulta privada, aunque uno se lo pueda permitir.

Pero los abusos no están sólo en las urgencias, también en la consulta programada de Atención Primaria. La atención especializada hospitalaria está filtrada por la derivación facultativa, lo que no quiere decir que no sea mejorable, que lo es.
En Atención Primaria hay usuarios que piden cita y acuden dos o más veces a la semana, y que presionan y presionan al profesional hasta la extenuación y no salen contentos si no llevan en la mano una solicitud de prueba, una hoja de tratamiento o una derivación a un especialista. Todos tenemos unos pocos de esos en nuestro cupo.
Pero la solución a eso no es la penalización, es como cada uno de nosotros manejemos la presión, cómo nos comuniquemos con nuestros pacientes. Hay formas no agresivas de insinuar que acude mucho a consulta: "Manuel, buenos días, no le esperaba de nuevo tan pronto, ¿es que me olvidé algo ayer?" Es la Educación para y la Promoción de la Salud. A veces es que el No es la única respuesta, pero razonada, no vale el "no porque lo digo yo": la mayoría de las personas comprenderán y admitirán bien que no hagas lo que ellos quieren si les explicas tus motivos. Claro que para eso, a veces, hace falta un poco más que cinco minutos por paciente. "No me hace falta otra radiografía, María, con la de hace tres meses ya se ve claramente qué hay en su rodilla" y "no, María, no es necesario hacer una TAC, que es mucha radiación y al final para averiguar lo mismo, y además usted no se plantea operarse por nada del mundo". "Bueno, Juan, ya tiene tratamiento en la receta electrónica, y sus controles revisados correctos. Si todo va bien, le espero el año que viene, señal de que no se ponga enfermo en este tiempo". Así le haces entender que no habrá más pruebas en ese plazo a menos que surja una nueva enfermedad que lo haga necesario. Creas una expectativa y a la vez dejas la puerta abierta. La mayoría de las personas son sensibles a estos argumentos. No es necesario llegar al "Antonio, le veo más que a mi madre".

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